学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证

号码

政治

面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人

口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                                        。

学生家庭所在村、居委会核实意见

      经办人签字：

（加盖公章）

         年   月   日

学生家庭所在乡镇、街道核实意见

            经办人签字：

（加盖公章）

         年   月   日

学生联系方式

所在系专业年级

联系电话

电子邮箱或QQ号

学生家长或监护人签名

学生本人签名

辅导员核实意见